近日在乌鲁木齐举办的全国青年医师竞技大赛上,我院胸外科田辉主任医师凭借精湛的手术技艺获得肺切除组全国十强的佳绩。是进入决赛肺切除组的唯一的市级医院医生,也是宁波地区目前唯一进入全国技能比赛决赛的胸外科医生。田辉主任医生从预赛开始一路过关斩将,在上海举办的南中国区半决赛上击败包括上海肺科医院等诸多好手,以南中国区第二名的好成绩杀入决赛,并且在决赛中取得全国十强的佳绩。田辉主任医生及其医疗团队的贺靳贤医生等几年来锐意进取,不断超越自己。在宁波地区及浙东地区率先开展了单孔胸腔镜肺叶袖式切除,肺动脉成型,联合亚段切除,剑突下肺癌根治等先进术式。填补了多项宁波市空白。为我院胸外科在宁波地区以及于浙江省内技术的领先地位作出不懈努力。单孔胸腔镜技术,方兴未艾。在全国不少胸外科中心单孔手术比例占到总手术量的一半以上。有创伤更小,疼痛相对减轻的诸多优势。而且在一些年轻患者及小型手术患者中开展也有一定的美容效果,切口更小更美观。我院胸外科在浙江省内较早开展单孔胸腔镜手术,至今近3年,技术发展成熟。单孔手术切口一般为3-5cm,本患者为年轻的肺部分切除,切口大约3cm创伤较小并且较为美观
这是去年年底在东南商报上的一篇文章,主要介绍了肺段切除在肺小结节中的应用,是去年治疗的一位患者近日在外地工作的宁波人王女士遇到了一件烦心事。她在一次常规体检中,胸部CT显示肺内出现了小结节,而且是双肺的“磨玻璃样”结节。由于结节位置较深,切除肺叶才能保证完全切除结节,当时医院的建议是同期切除左右肺上叶。得知这个消息后,王女士焦急万分,几天来茶不思饭不想。回到宁波,王女士来到了李惠利东部医院胸外科就诊,主诊的田辉主任医师仔细询问并分析了王女士的病情,最后为王女士量身定制了“右肺上叶前段”+“左肺上叶后段”的手术切除方案。手术都在单孔胸腔镜下实施,左右胸各打一个5cm左右的创口,顺利完成两肺段的切除手术,术后王女士康复很快。李惠利东部医院田辉主任医师介绍,肺小叶结节在当今社会发现地越来越多,据统计人群中大约有20%左右的比例CT会检出各种肺部小结节,其中包括相当一部分磨玻璃结节。原因主要是一下两点1)体检的普及,特别是胸部CT在体检中的广泛应用。既往的胸片对非小结节的诊断是极其困难的。CT的普及一些仅仅只有2mm左右的结节被检出2)发病率的上升。和环境污染,吸烟等相关。肺小结节主要包括良性的感染性病变,结核,真菌,错构瘤等。浸润前肿瘤病变包括不典型腺瘤样增生,原位癌等此类手术后生存接近良性病变。恶性肿瘤性病变包括主要是腺癌,小细胞肺癌,转移癌等。尤其以“磨玻璃样”结节受到更多的重视,对于磨玻璃结节5m以下的建议12月随访CT。6-8mm的3-6月随访CT,有炎症可能的可正规抗炎后复查。无变化随访间期可拉长。周期3-5年的需要的。8mm以上有危险因素或者随访程中增大的可考虑手术治疗。传统手术对较表浅的行部分肺切除,而较深的结节肺叶切除为多。这种手术切除整个肺叶,肺切除较多,肺功能损失多,手术后恢复较慢。肺段是比肺叶更小的肺单位,一般肺叶是由2-5个肺段组成,对于肺小结节的手术切除特别死磨玻璃结节肺段切除更科学,有与肺叶切除相同的疗效但最大程度的保留了肺组织及肺功能。可以说是肺小结节的“精确剪刀”,合单孔胸腔镜技术是近几年发展起来的一种胸部微创手术方式,越来越多的医生及患者接受。胸部手术在一个3-6cm的切口完成。创伤更小,恢复更快,也更为美观。肺段切除和单孔胸腔镜的结合是肺小结节治疗的更科学、更有效、更微创的治疗方法。在国际国内也是一种先进的手术方式。
肺部疾病包括肺癌等可以在开胸,小切口,胸腔镜VATS下实施完成。胸腔镜手术已经成为主流术式。目前可以这样说:不会开展胸腔镜手术的医生无法胜任胸外科工作。目前我个人开展手术微创的比例也已经超过80%。传统胸腔镜手术,一般为3-4个手术切口。然而如何使手术更加微创化,进一步减少患者的疼痛更快的康复,是胸外科医生不懈的追求。单孔胸腔镜的出现代表了这种更加微创化的趋势。2011年世界上才有单孔胸腔镜肺叶切除的报道。但是此项技术的推广极为迅速。我们医院及我个人在2014年开始逐步实施单孔胸腔镜的手术。我院至今完成例数超过500例,在省内处于领先位置。单孔胸腔镜手术一般选取在腋前线4-5肋间,约5cm切口完成肺叶切除淋巴结清扫等操作。能最大程度的减轻胸壁损伤,在减轻术后切口疼痛及胸壁感觉异常。单孔胸腔镜已经被广泛证实是安全,有效的。更加微创的手术方式。发几张单孔手术的图片吧。手术中图片肺癌根治术后切口开展了单孔胸腔镜的手术几年来。稍微总结下吧。完全掌握了这个目前较为前沿的胸腔镜手术方式。目前手术常规在单孔下实施。开展了肺楔形切除 肺叶 肺段切除,肺癌根治术肺大泡切除及纵膈肿瘤切除等手术。涵盖了大部分胸部疾病。绝大部分患者反馈良好。个人开展的例数在宁波地区还是名列前茅的。在开展单孔胸腔镜超过250例的基础上,在省内较早开展了剑突下单孔肺叶切除术。取得了良好的疗效进一步发展了单孔胸腔镜的应用这种术式虽然也有其局限,但总的来看合适的患者还是得到益处的,毕竟手术只是在前肋间单孔完成,后肋间隙较窄的地方不再开孔。明显减少了患者术后的疼痛。加快了康复的速度。但是处理较复杂情况时候还是不如传统三孔安全。所以合适的患者选择就更为重要,不能为追求单孔而决定手术方式。当然很多时候可以在手术中修正手术方案。单孔的开展也可以促进三孔腔镜技术的发展。掌握单孔手术方式后明显感觉三孔手术更加得心应手。呵呵 随便写了几句。也算是写给自己。总结一句吧。单孔胸腔镜手术必然是胸外科医生需要掌握的有力武器之本文系田辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
钱江晚报,小李记者工作很认真。电话聊了2小时。写的文章也很好。希望看了对大家有所帮助!咳嗽当作肺炎治了三个月没好,原来是得了肺癌干咳、胸痛、痰有血丝 有这些症状 记得做彻底检查本报通讯员应红燕本报记者李竹青最近这几天,江北区的廖阿姨看到周围有咳嗽多天不好的亲朋好友,就会忍不住要叮嘱他们到正规医院去彻底地检查一下。她为什么对咳嗽这么敏感?原来前段时间,廖阿姨刚做完一次单孔微创手术,切除了肺部约2厘米的恶性肿块,也就是肺癌,而在手术之前,她把这毛病当成肺炎治了三个多月。李惠利东部医院胸外科副主任田辉主任医师说,咳嗽是肺炎和肺癌早期的相同症状,容易混淆,患者马虎不得;多亏廖阿姨没有继续拖下去,否则发展成中晚期,后果就不堪设想了。“肺炎”治了三个月,最终发现是肺癌廖阿姨今年60岁,患有慢性支气管炎和哮喘有5年多了,平时一咳嗽就赶紧吃药看病,生怕把小毛病拖成大毛病。几个月前,廖阿姨又开始咳嗽了,在家吃了两三天药没效,她就赶紧到家附近的一家医院就诊,医生简单检查后,给她重新配了药,她回去按时服用。过了一个多星期,咳嗽的症状一点都没有好转,还有点胸痛,廖阿姨换了家医院治疗。这次,医生检查后发现她的肺部有支原体感染,CT显示肺部有阴影,根据廖阿姨的症状,诊断为肺炎,打针、吃药治疗了一个多月,咳嗽症状终于缓解了。但十多天后,廖阿姨的咳嗽更严重了,有时咳完会有痰,痰里还有血丝。家人赶紧带她再次换医院检查,这次到了李惠利东部医院胸外科,田辉医生给她做了一星期的抗炎治疗后,发现CT显示的阴影颜色有点变淡,但大小没有改变,他初步猜测是恶性肿瘤。前几天,田辉医生通过单孔腔镜把廖阿姨的肺部这个1.8厘米的肿块做了切除微创手术,随后做了术中快速冰冻切片,明确为肺癌早期,他又马上给廖阿姨做了肺叶切除加淋巴结清洁。治了近3个月的“肺炎”其实是肺癌,廖阿姨实在后怕。庆幸的是,发现的不算晚,她术后恢复得不错。有这些症状,请考虑肺癌可能目前,肺癌在我国的发病率占各类恶性肿瘤之首,并有逐年上升的趋势,约50%左右的肺癌患者在发现时已经到了中晚期,这主要与肺癌早期无特异症状有关。田辉介绍,临床上误把咳嗽当肺炎治疗的肺癌早期患者确实不少,科室里不少肺癌患者都是从呼吸科转诊过来的。“肺炎和肺癌早期的相同症状很容易混淆,而肺癌早期在影像显影上的阴影与肺部其他疾病,如肺结核、肺炎等类似,较难鉴别”,田辉说,“所以,有些咳嗽患者,在服药后症状缓解了,就不会再重视,如果长期耽误下去,癌细胞转移到淋巴结或者其他脏器,肺癌从早期发展成中晚期,后果不堪设想。”患者该怎样区分肺炎和肺癌早期的咳嗽症状?田辉介绍,通常情况下,肺癌是以干咳为主,且久治不愈,有时痰中带血丝;而常见的肺炎咳嗽多伴有浓痰,同时有发热的症状。咳嗽发作后,用多种抗生素治疗两到三周后无效,或暂时有效但经常复发的患者,如果还伴有持续的胸痛症状,就应高度警惕肺癌的可能。田医生提醒,肺癌有几大危险因素,下面几种人群一旦出现反复咳嗽的症状,更要提高警惕:吸烟指数达到400(即每天吸烟支数×吸烟年数)的人;有家族病史的人;50岁以上人群;有长期物理、化学职业接触史的人;哮喘、肺结核等慢性肺部疾病病史的人。另外,进入冬天后,因咳嗽到医院就诊的患者络绎不绝,田辉医生提醒,症状好转后,如果医生要求两三周内复查CT,要遵医嘱,不要因为掉以轻心,耽误病情。
最近有很多肺小结节的新增病例。正好宁波2套的健康节目找我做个访谈。正好趁着这个机会写了一段小文章。算给大家科普下吧。肺部小结节的问答1为什么近几年有很多的肺部的出现?近几年体检中有相当数量的肺部小结节被检出。据统计人群中大约有20%左右的比例CT会检出肺部小结节,其中包括相当一部分磨玻璃结节。原因主要是2点1)体检的普及,特别是胸部CT在体检中的广泛应用。既往的胸片对非小结节的诊断是极其困难的。CT的普及一些仅仅只有2mm左右的结节被检出2)发病率的上升。和环境污染,吸烟等相关2肺小结节到底是什么东西?非小结节主要包括良性的感染性病变,结核,真菌,错构瘤等。浸润前肿瘤病变包括不典型腺瘤样增生,原位癌等此类手术后生存接近良性病变。恶性肿瘤性病变包括主要是腺癌,小细胞肺癌,转移癌等3怎么鉴别非小结节是良性还是恶性?是目前医学上的难题,但是也是有一定规律可循。-1大小。结节小于5mm,恶性小于5%。5-10mm6-28%。10mm以上的单发肺部结节恶性比例可能大于50%2形态,密度,边缘等。比如密度高而均匀边缘光滑,多为良性病灶,周围有毛刺绝大多数都为恶性。磨玻璃结节---恶性可能性有18% 混合磨玻璃结节恶性的可能性为63%3有危险因素的。包括吸烟,吸烟指数(每日只×年数)400以上。55岁以上,慢性肺病史,家族史。职业暴露等3发现了肺小结节怎么办?首先要找专业医生咨询就诊。般5m以下的建议12月随访CT。6-8MM的3-6月随访CT,有炎症可能的可正规抗炎后复查。无变化随访间期可拉长。周期3-5年的需要的。8mm以上有危险因素或者随访程中增大的可考虑手术治疗。对于肺小结节目前比较成熟的胸部微创手术十分适合。包括三孔,单孔等胸腔镜手术,风险小,创伤小恢复快,后遗症状少。不到人会存在疑问,会不会耽误治疗。肺部结节特别是磨玻璃结节发展缓慢。短期内不会出现淋巴及远处转移。磨玻璃结节倍增周期长,纯磨玻璃可达3年。惰性肿瘤为主,手术后生存期接近100%手术切除目前肺段切除,肺楔形切除,肺叶切除为主。目前单孔手术在肺小结节中应用已经成熟,切口更小恢复更快。单孔胸腔镜下肺段切除是目前手术的热点。本人目前肺部小结节手术基本在单孔胸腔镜下完成,临床效果良好。单孔胸腔镜的切口图片如下4怎么预防小结节无特异的预防手段,保持良好生活习惯,多运动,不吸烟,保持心情开朗等,肿瘤大多是自身免疫的失衡所致,自身免疫的良好状态是防止肿瘤的基础。女性患者增多和烹饪习惯相关,减少煎炸食物的制作,保持厨房良好的通风定期的体检尤为重要。通过科学的手段,即使检出肺内结节无需恐慌。大多数是良性病变。即使是恶性的小结节病变也可以得到满意的治疗效果。本文系田辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
剑突下肺叶切除是单孔胸腔镜手术到达一定水平的标志吧。单孔胸腔镜对目前比较多发的磨玻璃病变,肺微小结节的手术治疗还是有一定优势的。去年单孔肺叶完成150余例,手术已经比较成熟,但是剑突下单孔开展还是比较少前几个月做了一例剑突下单孔肺叶切除。以后有合适病例还是要多开展剑突下单孔手术。李惠利医院胸外科开展单孔胸腔镜肺部肿瘤根治术从传统的开大刀,到开三五个小孔,医学外科领域不断向微创进军,这对于减少手术并发症,加快术后恢复都有很大的好处,但对于手术的医生则提出了更高的要求。 近日,市李惠利医院胸外科成功开展经剑突下单孔胸腔镜肺部肿瘤根治术,可说是“比微创更微创”,该手术在全国属领先水平,全国仅极少数医院开展过此类切口手术。因此,这一手术的成功意味着我市胸外科手术水平达到了新的高度。 昨天,在市李惠利胸外科病房,记者见到了47岁的患者胡女士。一周前,她被诊断为“右下肺肿物”,需要尽快手术。 结合多项检查结果综合考虑后,专家们决定针对肺内病灶实行经剑突下单孔胸腔镜手术。这种手术,比常规胸腔镜手术,更加微创。 胡女士很担心的是手术带来的疼痛:“我最怕痛了,听医生说这次手术只要打一个孔,基本上不太痛,我还不太相信呢。” 结果,术后,胡女士连眉头也没皱一下。她的疼痛评分仅两三分,也就是切口处轻微疼痛,术后第一天,可以下床活动,术后第三天,疼痛就基本消失了。而同病房的患者,有些麻药还没过,就疼痛难忍了。 主刀的是李惠利医院胸外科主任医师田辉。他介绍,随着肺部肿瘤发病率的逐年上升,针对肺部肿瘤的手术方式、手术技巧也在发生变化。如何减小术中损伤,如果减轻术后疼痛,如何促进术后恢复,都是胸外科医生们最关心的问题。 “传统的手术是从后外侧开大刀,人们谈手术色变,主要也是指这类手术。”田辉说,“常规的胸腔镜手术则是在相应部位打3、4个孔,相比开大刀,已经是很大的进步。” 然而,在临床上,医生们发现,胸腔镜手术往往要经过肋间,对肋间神经造成损伤,进而引发患者术后的急、慢性疼痛。轻者,几个月后,疼痛缓解。重者,一疼就是两三年,日常生活也受到影响。 由多孔到单孔,从胸壁切口到剑突下切口,一方面术中损伤减小,一方面手术不经过肋间,不损伤肋间神经,不仅减轻术后疼痛,而且保护了患者的呼吸功能,术后咳嗽咳痰、早期下床活动受到的影响也大幅减小,术后恢复明显加快。 记者查阅相关资料后发现,近年来,单孔胸腔镜胸部肿瘤手术仅在北京、上海等地大医院开展。由于所有的手术器械要在一个孔内操作,医生需要“胆大心细”,克服术中器械相互干扰、操作角度受限、操作视野受限等诸多问题。 田辉表示,技术的进步是为了带给患者更好的就医体验。据悉,近年来,市李惠利医院胸外科坚持微创手段,已陆续开展常规腔镜下肺叶、肺段、袖状切除、肺动脉成形等多种高难度手术,并进一步发展了单操作孔及单孔胸腔镜的胸部肿瘤手术,达到省市领先水平。作者:记者 童程红 通讯员 黄诗良来源:宁波晚报
有个幻灯 ,没法传 。就文字上来吧、手汗症目前疗效比较确切,手术创伤小,值得推荐。手汗症的定义 手汗症是指手部汗腺分泌亢进的一种疾病,主要表现为手掌多汗,也可伴有腋下、足底、头面部多汗。流行病学 据中国台湾统计资料表明:平均1000个年轻人中就有3个明显严重的手掌多汗症。美国Srutton等于2004年在全美进行一次15万个家庭的普查,结果患病率为2.8%;福州市20所大中学校12803名大中学生进行调查,确定手汗症588人,患病率4.59%。发病机理诸多的研究表明手汗症患者汗腺的组织病理学无明显异常,汗腺结构无肥大,汗腺数目也不增多,因此,手汗症的发病根源不在汗腺上。多数学者认为手汗症是一种自主神经系统混乱现象。 认为手汗症的发病机制为胸交感神经节兴奋性亢进。其中包括:交感神经中枢对交感神经控制加强,交感神经自身传导功能增快,胸交感神经节兴奋性增高。 手汗症的日常表现 手汗症主要表现为手掌、足底及腋下多汗,轻度者手掌湿润,重度者手掌可分泌出肉眼可见的汗珠。手汗症患者往往自儿童或者少年时起出现手掌等部位的多汗,影响日常生活及工作。手部多汗容易影响手操作的灵活性,干扰手工操作,患者因避免与别人握手而影响人际交往,并产生躲避、焦虑的心态。调查表明50%患者感觉自信心不足,38%的患者有挫折感,而有压抑感的也有20%。手汗症症状的分级与量化Lai手汗症症状分级表轻度:手掌潮湿中度:手掌出汗时湿透一只手帕重度:手掌出汗时呈滴珠状多汗症量化评估表1.请自我描述多汗的严重程度 轻 1 2 3 4 5 6 7 重2.多汗对学习、生活和工作的干扰程度 轻 1 2 3 4 5 6 7 重3.多汗导致皮肤不适的程度 轻 1 2 3 4 5 6 7 重4.因多汗更换衣服的次数(次/日) 1 2 3 4 5 6 > =75.因多汗需要入浴的次数(次/日) 1 2 3 4 5 6 >=76.因多汗而使用干燥粉剂的次数(次/日) 1 2 3 4 5 6 >=7手汗症的诊断标准 关于原发性多汗症目前尚无统一的诊断标准。2004年美国皮肤病协会John Hornberger组织了一个专家协作小组,制定了一个诊断参考标准。 无明显诱因可见汗腺分泌亢进持续6个月以上并符合以下条件的2项者即可确诊;无明显诱因可见汗腺分泌亢进持续6个月以上并符合以下条件的2项者即可确诊;双侧出汗部位对称一周至少发作一次发病年龄小于25岁有阳性家族史睡眠时无汗影响日常的工作生活非手术治疗一、直流电及电离子透入疗法 直流电疗法是应用电压平稳的直流电作用于组织引起一系列生物效应,影响或破坏汗腺的分泌功能,已达到治疗目的。 治疗期间手汗减少明显,于停止治疗数周至数月后,多汗症状又会出现,重复治疗仍可有效,但总体疗效不佳。 非手术治疗二、药物治疗 1、局部外用药物治疗 多选用收敛剂和抑制小汗腺分泌的药物。如:氯化铝、钾明矾、甲醛、乌洛托品。 2、口服药物治疗 如抗胆碱药、抗惊厥药。治疗为暂时性,且副作用明显,一般不建议使用。非手术治疗三、A型肉毒杆菌毒素治疗手汗症 因手部皮肤较为敏感,注射点多,肉毒素注射时疼痛明显。有效率可达90%;但多数在4~6月内复发。 微创手术治疗胸腔镜(或纵膈镜)下行交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathectomy,ETS),只需在胸部两侧腋前线分别作1. 5~2.5 cm小切口,插入电视胸腔镜,并经镜管置入电钩吸引器,确定T2、T3(或T4)交感神经节后用电钩将其电灼切断。一、手术适应症 1、 年龄:10~50岁(15~40岁最佳)2、你的手汗明显影响了你的交往、 求学、工作、心情和生活,或者明显降低了你的自信心。 二、手术禁忌症 1、一般手术禁忌症:过敏体质、精神疾病以及心、肝、肺、脑等重要器官功能障碍者;2、某些疾病患者:自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、手指对寒冷的病态反应;3、不适应胸腔镜手术者:曾患脓胸、肺炎、肺结核导致胸膜粘连、胸膜肥厚的患者。 三、方法 双腔气管插管全麻,30°~45°半坐位,两臂外展90°,将体温监测器贴在手掌心,对比术前术后手掌温度。单腔双侧通气,取腋前线第3肋间1 .5~2.5cm小切口,插入电视纵隔镜,并经镜管置入电钩吸引器,确定T2、T3(或T4)交感神经节后用电钩将其电灼切断,范围稍宽。拔出电钩吸引器,查无胸内出血后拔出电视纵隔镜,缝合腋前线切口肌层,暂不打结,插入吸引器,嘱麻醉师膨肺,并维持气道正压几秒钟,拔出吸引器后打结,皮内缝合切口。对侧采用同样方法进行。若术中单肺通气不满意,可采用暂停呼吸2~3min,使肺快速萎陷,清楚显露交感神经链而切断,本组均采用此法。术中要求严格观察血氧饱和度的变化,如血氧饱和度≤80%,应暂停手术,恢复通气,直到血氧饱合度正常后,再继续手术。术后第1天行常规胸部X光拍片排除血气胸或肺膨胀不全。四、电视胸腔镜胸交感神经链切断术的优越性 开胸胸交感神经链切除术1920年就已应用于临床,但创伤大、并发症多、影响功能与美观,患者难于接受。电视胸腔镜胸交感神经链切除术,具有创伤小、操作简易、手术时间短、疗效确切、住院时间短等优点,但需在胸部两侧分别作2~3个0 .5~1. 0cm小切口。电视胸腔镜尾端连接纤维光缆和摄像头,并可直接接到电视胸腔镜的监视器和摄像机上,同时也可接电脑和彩色打印机,随时完成对手术资料的保存。五、胸交感神经链切断范围 胸交感神经链切除范围各家报道不一。支配面部和上肢汗腺的交感神经从T2交感神经节发出,但有少数人自T2和T3直接通过Kuntz束抵达上肢,而支配眼睑和瞳孔的交感神经由T1交感神节发出,腋部由T4和T5支配。因此,有人认为单纯手汗症仅切断T2、T3交感神经节,既可治疗面部、手部多汗,又可避免眼睑下垂及瞳孔缩小,若合并腋窝多汗应同时切断T4、T5神经节。Claes等认为仅电灼T2~T4交感神经节而保存其间的神经链足已。我们常规电切T2~T3交感神经链,若合并腋窝多汗则扩大至T4。切断神经的方式曾有: 激光、苯酚烧灼、剪刀剪断、电灼、电凝。亦有人认为不切除或烧灼破坏交感神经,仅对T2交感神经干进行结扎或钛夹夹闭也能达到同样的效果。我们体会通过电视纵隔镜用电钩行胸交感神经链电灼切断术,操作简单、快捷,效果确切。 手术并发症较轻、较少,主要有气胸,皮下气肿,肋间神经痛,代偿性躯干、下肢多汗等。一、气胸、皮下气肿 预防气胸有许多方法,有人术后常规放置闭式引流,有人在切口中放入导尿管排气,并行负压吸引,肺膨胀后拔除。也有人将橡皮管插入胸腔,远端放入一个盛有盐水的小碗内,形成一套水下密闭装置,排除胸腔内气体。我们完成交感神经链切断后,插入吸引器,麻醉师膨胀肺,并维持气道正压几秒钟,拔出吸引器后打结。 二、出血 常见较大分支在进入奇静脉前紧靠神经链,且在肋间存在肋间静脉、动脉与肋间神经,如果损伤易导致出血和肋间神经痛。我们采用节段式切断T2与T3神经链,可避免伤及肋间血管和神经,对T2~T4交感神经残留部分用电凝吸引器电灼。遇横跨的小血管,先在交感神经链两侧电凝或钛夹钳夹后再烙断,离断交通支时尽可能贴近神经节,小出血可以用电凝吸引器电凝止血,如仍不能止血,可用钛夹钳夹。三、代偿性多汗 代偿性多汗是手汗症病人交感神经切除后最常见的并发症,文献报道发生率为30%~75%,机制未明。高明见发现其与交感神经切除的范围有关,此外,本来全身出汗就比较亢进的病人,术后特别容易并发代偿性多汗。Hsu等认为仅切除T2交感神经节及其旁近的神经链既能有效地治愈手汗症,减轻面部与腋窝多汗,也可减少躯干代偿性多汗。胡译勇等主张仅切断T2、T4交感神经节可减少其发生。我们常规切断T2~T3交感神经链,若合并腋窝多汗则切断T4交感神经链。另外,文献中有并发霍纳氏综合征的报道。我们认为星状神经节在胸腔顶部以上,只要不刻意电灼第2节段以上的神经,则可避免并发霍纳氏综合征,本组无一例发生霍纳氏综合征。总之,电视胸腔镜胸交感神经链切断术治疗手汗症,可达到电视胸腔镜的显露和治疗效果,并且仅用1个切口,更加微创、方便和简单,病人易于接受,可部分取代电视胸腔镜技术。
目前在重症肌无力(myasthenia gravis, MG)患者多学科治疗中胸腺扩大切除术是最有效治疗方法,其临床效果已得到公认[1]。以电视胸腔镜(video-assisted thracic surgery,VATS)技术为代表的微创手术已成为现代胸外科的热点和方向。近10年来我国胸腔镜下全胸腺切除术逐渐开展,部分替代了传统胸骨正中切口。我院2008年1月至2012年3月,共为42例重症肌无力的患者开展了胸腔镜下胸腺扩大切除术,效果满意,报告如下。临床资料及方法临床资料 本组男16例,女 26 例,年龄 19~59 岁,平均36 岁。病程 8个月到7年, MG 均根据典型的临床症状,新斯的明试验,电生理学等证实诊断。根据Osserman 分型标准, I型(单纯眼肌型)8例, IIA型(轻度全身型)18例, IIB 型(中度全身型)14例,III型(重度激进型)2例。所有患者常规术前行肺功能,胸部增强CT,存在明显占位性病变且较大的患者同时行胸部MRI进一步明确病变范围及外侵情况。原则上对直径 >5 cm选择或侵犯重要血管和气管等组织器官的胸腺瘤不考虑微创手术。Ⅰ型患者只要症状稳定均可手术,Ⅱa 型以上的病例服用抗胆碱酯酶药物或激素症状得到有效控制后实施手术。手术方法 全组均在右胸入路下行胸腔镜扩大胸腺切除术。取左侧30°半仰卧位。胸腔镜入口一般选在第5肋间腋中线,主操作孔于第 5 肋间锁骨中线与腋前线之间根据肿瘤大小调整(长约2-4cm),辅操作孔一般于第 3 肋间腋前线(长约1~2 cm)。分别于膈神经内侧,胸骨后打开纵膈胸膜,依照右下,左下,右上 ,左上的顺序完整切除胸腺。靠近左无名静脉时采用 “花生米”纱布球钝性推开脂肪组织防止损伤。同时结合超声刀,钛夹以及hemlock处理胸腺静脉及动脉分支。完整切除胸腺后,进一步清扫双侧膈神经内侧的所有脂肪组织。左侧膈神经内侧脂肪以左侧肺门和L 6组淋巴结为定位标志,肥胖或膈神经辨别不清的患者,可打开左侧纵膈胸膜明确膈神经位置清扫右侧心膈角的脂肪组织。结 果全组均行胸腔镜下胸腺扩大切除术。辅助小切口完成3例。全组病例无手术死亡。手术时间平均116分钟,出血量平均86ml,留置胸管时间平均2.4天。当天拔除气管插管33例,其余患者带管2-5天,平均住院时间9.3天。病理结果:正常胸腺或胸腺增生22,胸腺瘤18例,胸腺囊肿2例。胸腺瘤的患者根据Masaoka临床分期标准:I期10例,II期6例,III期2例。其中34例电话随访,根据MGFA疗效判断标准:完全缓解15例,药物缓解12例,无明显改变13例,症状加重1例。所有患者术后均行胸部CT或,M R1等复查无肿瘤复发。讨 论重症肌无力的发病机理尚未完全明确。目前的共识为乙酞胆碱受体(AchR)抗体抗体介导,细胞免疫依赖,补体参与主要累及神经肌肉接头突触后AchR的获得性自身免疫疾病。约15%左右的MG患者伴有胸腺瘤,约60%左右MG患者同时伴有胸腺增生。20%一25%胸腺瘤患者可出现MG症状[1] 。目前MG伴胸腺瘤或胸腺增生治疗采取以手术切除为主,手术原则是尽量切除肿瘤和胸腺并清扫所有前纵隔脂肪,以免异位的微小胸腺瘤和异位的脂肪组织残留,防止复发。近年来随着微创手术的发展,胸腔镜下胸腺扩大切除术逐渐得到普及。我院近年来胸骨正中切口开放胸腺切除术的比例在减少到10%左右。胸腔镜手术手术创伤小,恢复快,疗效与常规手术相当[2]。手术本组患者出血量平均86ml。留置胸管时间平均2.4天。平均手术时间118分钟。胸腔镜手术随着手术技术及熟练度的提高手术时间逐步缩短,目前在100分钟左右即可完成手术。我们体会大约30例以后可较熟练掌握。胸腔镜下扩大根治术的手术适应为①中一重症肌无力服用药物控制不佳或用药剂量不断增加者;②病情加重,但未出现严重延性麻痹及呼吸功能不全的患者;③有胸腺瘤的患者一般小于5cm,与周围组织关系清晰。关于肿瘤大小及外倾程度的,上述适应症适应症是相对的标准,具体与术者对手术的熟练度相关。我们的体会早期大于4cm的肿瘤切除较为困难,随着经验的积累,近期5cm左右的肿瘤也可在全腔镜下顺利切除。但是也有较小肿瘤但术中发现外倾明显结合小切口完成手术。本组有1例,大小2.5cm左右但是与升主动脉关系紧密,有明显侵犯,辅助小切口下姑息切除。术后结合放疗,目前随访2年6个月,病情控制理想,肿瘤无进展。Osserman 分型I型(单纯眼肌型)的患者,如果同时伴有胸腺瘤或明显胸腺增生也应积极手术切除。重症肌无力大部分患者在发病早期仅表现为眼肌无力,其中 80%随着病程进展可累及全身进展为全身型重症肌无力。。扩大胸腺切除范围包括完整胸腺及前纵隔全部脂肪组织,但是实际操作中,对于无名静脉以上的脂肪组织清扫颇为困难,清扫范围无法达到胸骨正中切口清扫到甲状腺以下的水平。解剖学发现异位胸腺组织广泛存在于颈部腹部及前后纵膈,所以无论胸骨正中还是胸腔镜下扩大切除,及颈部切口等手术方式均无法清扫全部异位胸腺组织。手术只是相对的扩大切除手术。文献表明[3]胸腔镜手术与颈部切口,胸骨正中切口,颈部联合正中切口比较手术效果无明显差异。Hsu[4]和Zielinski[5]等分别报告了经剑突下+颈部切口的“最大化”胸腺切除术,但是结果显示与右胸胸腔镜入路相比手术效果无显著性差异。也进一步证实了右侧入路的可行性。目前和“经典”正中开胸入路或其他各种形式的扩大前纵隔脂肪清扫相比,右侧胸腔镜入路由于前纵隔脂肪清扫范围不足而导致疗效区别是没有科学依据的。我们采用右胸入路完成手术,我们的体会是右侧实施胸腔镜切除胸腺及前纵隔脂肪视野宽,手术操作简便安全,升主动脉等暴露清楚增加了手术安全性。并且术中可据上腔静脉顺行分离出左侧无名静脉。对于对侧心包脂肪清扫困难,我们采用打开左侧胸膜直视下清扫切除,效果良好。术中应注意胸腺血管的处理。本祖宗有一例胸腺增生的患者,胸腺动脉粗大迂曲,直径约4mm较为少见。由于术前明确此血管的存在,术中谨慎分离heomlok夹闭近端,避免了大出血的发生。故术前增强CT或MRI对大的供血动脉的存在及走形要有充分的了解,术中有目标性的分离可保证手术安全实施。胸腺静脉多回流至左无名静脉,一般较细。我们先明确无名静脉的位置再结合“花生米”纱布球钝性分离,超声刀的应用较少了局部出血,视野更加清晰,手术时间大大缩短。对于胸腺的切除,右上极较为困难。我们最后处理右上极,向下牵拉胸腺完整切除完全可以完成。
刚刚写的,比较专业点不是科普文章,就是说食管癌的手术方式的改进。摘 要 目的:观察经右开胸、胸腹两切口食管-胃右胸顶吻合术治疗中下段食管癌的疗效。方法:对中、下段食管癌患者96例,采用经右开胸、胸腹两切口治疗,观察吻合口瘘、吻合口狭窄、切缘情况及预后扫情况。结果: 全组无手术死亡。无吻合口瘘。围手术期一过性心律失常18例。胸胃排空障碍6例,经对症治疗后好转,胃食管反流6例, ,吻合口狭窄5例,肺不张2例,肺部感染12例,声音嘶哑1例、乳糜胸1例。术后随访1年生存率90%。结论:经右开胸、胸腹两切口行中下段食管癌根治术具有术野暴露充分,肿瘤切除率高,淋巴结清扫彻底, ,并发症发生率低等特点,更加符合肿瘤学要求是目前中下段食管癌较理想的术式之一。对于中下段食管癌的手术治疗目前有多种手术方式可供选择,目前尚无统一,公认的的理想手术方式[1-2].在我国目前对于中下段食管癌主要的手术入路仍旧是左胸后外侧切口,并行胸内食管吻合。但是近年来随着对于食管癌肿瘤学特点认识的进一步提高,上腹正中加右胸切口(Ivor Lewis)食管中下段癌切除术在临床上日益受到重视,对于中下段食管癌有切除率高,根治程度高的优越性[3].可以做到彻底的二野淋巴结清扫。2010年7月至2012年5月我院行Ivor Lewis 食管切除术患者96例,疗效满意,现报告如下。材料与方法1.1临床资料: 本组患者男性77例女性19例。年龄36-78岁,中位年龄53岁。病变位于食管胸中段癌68例,胸下癌28例。病变长度2-12cm。术前均经过胃镜活检病理证实诊断。术前常规排除远处转移及其他手术禁忌证。1.2手术方法1.2.1 腹部阶段:作剑突下至脐上腹正中切口,将胃结肠韧带从切口提出,先从胃大弯侧向脾门方向游离胃大弯侧,胃短血管可借助超声刀离断。离断大网膜、脾胃韧带、膈食管韧带。大弯侧游离完全后,将胃向上方翻转托起, 沿胰包膜上缘解剖双道结扎胃左动脉,沿着胃小弯缘游离小网膜至食管裂孔,术中常规切开食管裂孔至宽松容纳四指。注意保护网膜右及胃右血管。重点对贲门、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、脾动脉干近侧端淋巴结进行清扫。分离结束后,在贲门处离断食管,进行管状胃的制作:以胃角为起点,离断胃右动脉,沿胃小弯侧与胃大弯侧作一平行曲线,平行线距大弯侧距离约 5 ~6cm,沿此平行线用GIA 直线型切开缝合器切除胃贲门、部分胃底、胃小弯及小弯侧淋巴脂肪组织,胃切缘浆肌层包埋,制成内径约 4-6 cm 的管状胃。关闭腹腔,一般不留腹腔引流管。1·2·2 胸部阶段:患者改左侧卧位,作后外侧切口,从第六肋上缘进胸。离断奇静脉弓, 结扎右支气管动脉,清扫中下段食管旁淋巴结。清扫隆突下淋巴结, 向下清扫后纵隔、膈上淋巴结。提拉食管, 向上暴露肺主动脉窗及左喉返神经, 清扫该区域淋巴结, 沿左喉返神经向上向前暴露气管, 进一步清扫胸上段食管旁淋巴结。奇静脉汇入上腔静脉处清扫肺门淋巴结, 沿上腔静脉后缘清扫气管前淋巴结, 根据右迷走神经走向向上暴露右喉返神经, 清扫右喉返神经旁淋巴结及胸上段食管旁淋巴结。彻底游离胸段在胸膜顶于胃底最高点后壁行食管-胃吻合,用吻合器(Ethicon, Endo-Surgery, Inc,)行胸内胃食管机械吻合。胃底与吻合口上方纵隔胸膜固定3~4针,胸胃与纵膈胸膜间断固定,保持胸内管状胃处于食道床。从第七肋腋中线置入引流管。1.3术后病理及分期 96例中88例为鳞状细胞癌,其中高分化23例,中分化癌42例,低分化癌23例,余8例为腺癌,其中中分化癌5例,低分化癌3例。无切缘癌残瘤发生。根据UICC食管癌TNM分期,Ⅰ期8例,Ⅱa期27例,Ⅱb期45例,Ⅲ期16例。结 果全组无手术死亡。无吻合口瘘。围手术期一过性心律失常18例。胸胃排空障碍6例,经对症治疗后好转,胃食管反流6例, ,吻合口狭窄5例,肺不张2例,肺部感染12例,。声音嘶哑1例、乳糜胸1例。术后随访1年生存率90%(55/60).讨 论外科手术是治疗可手术切除患者的首选治疗方式。近年来食管癌的外科治疗水平虽有较大进步,但 5 年生存率仍然徘徊在 20%~30%如何提高手术根治性,减少术后复发转移成为进一步改善疗效的关键。食管癌是一种侵袭力较强的恶性肿瘤。食管黏膜下丰富的纵行淋巴管网的存在,导致食管癌患者有纵隔腹腔颈部淋巴结转移率高。食管癌淋巴转移发生早的特点。即使是黏膜下癌约30—40%的患者已经出现了淋巴结转移。而且食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征,比如胸中段食管癌约39%有腹部淋巴结的转移。正是基于食管癌的生物学特点,彻底切除病灶及系统清扫颈胸腹部转移的淋巴结是食管癌的基本原则。 既往国内大多数医生惯用左侧开胸,但术野暴露、淋巴结清扫和吻合重建方面均有不足之处,国外部分学者主张采用经右胸后外侧、上腹正中、颈部三切口行胸腹及双锁骨上的三野淋巴结清扫,但该术式的术后并发症发生率高,手术死亡率。对于胸中下段食管癌,三野清扫与其他类型清扫相比,无明显生存优势[4]. 上腹正中,右胸后外侧两切口即 Ivor-Lewis 的食管癌切除术于 1946 年首次提出[5],该术式是治疗胸部中、下段食管癌较为理想的术式。既能最大限度切除原发肿瘤,又能达到彻底清扫胸腹二区淋巴结的目的。在日本临床上已经将右侧开胸的食管癌根治术定位胸段食管癌的标准径路。Ivor Lewis 食管切除术与传统左胸单一切口比较暴露良好,提高了根治性切除率。1避免了主动脉弓的阻挡,经过右侧开胸手术切断奇筋脉弓后,胸段食管全长暴露于手术野中。可直视下解剖全长胸段食管。中段食管癌外侵较多与主动脉,气管膜部,奇静脉关系紧密,更好的暴露提高了根治手术机会。2右侧开胸的吻合口水平高于左侧开胸,向上游离可达胸顶,接近颈部,切除更多食管,减少了断段肿瘤残留机率。本组96例患者无残端阳性。提高了淋巴结清扫水平,可以做到真正的二野清扫,更加符合肿瘤学的要求。随着对中下段食管癌治疗水平的提高,淋巴结清扫特别是上纵隔的淋巴结清扫重要性日益突出。Iver lewis手术为彻底的二野清扫提供了可能。右胸切口切断奇静脉弓后整个食管床暴露非常清楚,清扫食管旁,隆凸下,膈肌上,左右喉返神经链及右锁骨下动脉旁淋巴结非常方便。特别是清扫最上纵隔位于气管食管沟喉返神经旁的淋巴结区,据文献报道此区域淋巴结转移率较高[6].上腹部正中切口为腹部淋巴结特别是胃左动脉区淋巴结的清扫提供了方便。使更安全,更加彻底清扫腹部淋巴结成为可能。结合管状胃的应用,使食管癌的手术并发症减少。手术更加安全。右侧开胸胸顶暴露良好,吻合确切可靠。管状胃能延长残胃 5 ~8 cm,有助于减小吻合口张力。管状胃容积小,可有效控制无张力性胃扩张,对吻合口起到间接减张的作用。管状胃在胃血供不变的情况下,切除了小弯侧和贲门,使原来供应该区域的血液重新分配,使残胃血供更为丰富。胸胃管状置于食管床并与两侧纵隔胸膜稍加固定,有效避免术后因胸胃过度膨胀而影响心肺功能。避免了对膈肌膈神经的损伤,较少手术对患者呼吸功能的影响,同时较少膈疝的发生可能,对术中对胸导管的保护也有积极作用。有报道显示Iver Lewis手术后胃排空障碍发生率增加。胃延迟排空(Delayed Gastric Emptying, DGE)是Ivor Lewis食管切除术后主要的围术期并发症,并影响患者术后生活质量与生存时间 目前国内胸中下段食管癌外科治疗的主要方式是经左胸入路,很多术者都倾向于左胸入路的术式术后DGE发生率更低.本组有6例子出现了DGG,.但大多是发生于早起手术的患者,我们分析膈肌的食管裂孔处游离、扩张不充分造成的机械性卡压是形成右侧胸腔内食管胃吻合术后DGE的主要原因之一。随着我们改进手术方式术中常规切开食管裂孔至宽松容纳四指。常规管状胃的应用,管胃较全胃明显延长了胃的长度,使管胃很容易无张力达到胸内任意吻合高度,可明显减轻幽门部成。管状胃回复张力快,有效的避免了胸胃的扩张。胸胃与纵隔固定,尽量保持胸胃位于食管床内。等诸多改进大大减少了术后DCG的发生。参考文献[1]LAW S, WONG J. Two-field dissection is enough for esophageal cancer[J]. DisEsophagus, 2001, 14(2): 98-103.[2]MCMANUSK, ANIKINV, MCGUIGAN J. Total thoracic esopha-gectomy for esophageal carcinoma: has itbeenworth it[J].Eur J Cardiothorac Surg, 1999, 16(3): 261-265[3]严福来, 周星明, 陈奇勋, 等. 右胸及上腹两切口食管癌切除术 510 例 [J].中国肿瘤, 2004, 13(2) : 112- 114.[4]Fujita H, Sueyoshi S, Tanaka T, et al. Optimal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus:comparing the short- and long-term outcome among the fourtypes lymphadenectomy [J]. World J Surg, 2003, 27(5) : 571-579.[5] King RM.Pairolero PC,Trastek VE.et al. Ivor Lewis esophagogastrec-tomy for carcinoma of the esophagus:early and late function results.Ann Tnorac Surg,1987,44:119,[6 薛恒川,吴昌荣,张振斌,等.食管癌右颈气管旁三角区域的淋巴结清扫[J].中华肿瘤杂志,2003,25:397.
纵膈镜是胸外科诊断治疗的利器之一,给大家做个简单介绍纵隔镜检查及其应用 纵隔镜检查是明确纵隔病变及其性质的一种主要方法。通过颈部小切口置入纵隔镜,直接对气管周围、气管隆突下及支气管区域进行视诊、触诊和活检。其所获资料可用于诊断。其次,应用纵隔镜检查可对肺癌进行统一而准确的分期,以便合理制定治疗方案及判断预后。纵隔镜检查的适应证: 1明确纵隔肿物的性质。 2观察肺癌纵隔淋巴结的转移情况,决定能否手术切除及协助分期。 3 明确纵隔肿大淋巴结的性质,是否为转移或其他疾患,如结核病、结节病、组织胞浆病和淋巴瘤等。 4 用于治疗,如切除纵隔内胸腺组织、胸腺瘤、支气管囊肿及植入心脏起搏器等。纵隔镜检查的禁忌症: 主动脉瘤、上腔静脉综合征、严重的贫血或出血倾向及心肺功能不全、恶病质等。 另外,行第二次纵隔镜检查时应慎重。1 纵隔镜检查方式1.1 标准纵隔镜检查术(SCM) 适应于肿物位于气管周围、右肺门及隆突下者。经颈部领式切口入气管前间隙,沿此间隙向下推进,显露上述区域的肿大淋巴结或纵隔肿物,并咬取活检。但SCM不能显露前纵隔、左肺门及主动脉窗等区域,亦无法行隆突后食管周围淋巴结和下肺韧带淋巴结的活检。由于纵隔的淋巴结主要分布于气管周围、双侧肺门、隆突下及主动脉窗等处,而气管周围淋巴结肿大在临床上最为常见,是SCM显露最满意、取材最理想部位,也是SCM的最佳检查区域。1.2 扩大的纵隔镜检查术 若肿物位于前纵隔或主肺动脉窗和左肺门处,SCM不能到达此区域,可经颈部切口进入胸骨后间隙,或经左右两侧胸骨旁第2或第3肋间切口,进入前纵隔或主肺动脉及左右肺门(注意尽可能避免损伤胸膜),一般能比较满意地显露这些区域的肿物。操作中需小心,不要损伤经过主动脉弓的膈神经或迷走神经,以及无名动脉、颈动脉、主动脉和肺动脉等大血管。由于临床上对前纵隔肿物采取纵隔穿刺活检,而单纯主动脉窗及左肺门区肿物并不多见,若伴有左肺病变,临床上判断可手术切除时,即可开胸直接手术,故施行此类检查的患者较少。2 纵隔镜检查的应用 目前纵隔镜检查主要应用于确定纵隔肿物的性质、淋巴结活检或肺癌分期。2.1 纵隔镜检查在胸部疾病诊断中的应用 纵隔内结构复杂,组织来源多样,包括3个胚层来源的多系统组织结构。现已知的纵隔良恶性肿瘤已达10余种,这是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域。除胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等有其一定的好发部位及影像学特征而易于临床诊断外,其他类型的肿瘤仅依靠影像学诊断有一定困难,发生于纵隔内淋巴系统的良性(如淋巴结核、结节病和淋巴结增生等)及恶性(如恶性淋巴瘤及各种淋巴结转移癌等)病变,其影像学表现有许多类似之处,且纵隔区与外界无腔道相通而致常用内镜技术不能发挥作用,纵隔穿刺活检亦较困难,故成为胸部疾病诊断上的难点。由于纵隔疾病的多样性,其治疗和预后截然不同。因此,尽早获取病理学诊断具有重大意义,而纵隔镜检查对此有独到的优势。RamiPorta认为,纵隔区影像学并不总是能正确地反映组织的病理学特性,故常不能准确地为治疗提供决策性依据。而标准纵隔镜检查能获取纵隔区淋巴结(1,2R,2L,3,4L,7,10R)及附近区域肿瘤的准确病理;扩大的纵隔镜检查作为标准纵隔镜的补充,可检及第5、6区淋巴结,所以可为纵隔疾病的诊断提供准确依据。刘向阳等认为: 1纵隔镜检查的最佳适应证是各种原因引起的纵隔淋巴结肿大。2 最佳检查区域是中纵隔,即气管周围(包括部分隆突下和右肺门处),尤其是右侧气管旁。3 纵隔镜最有价值的结果是使一些影像诊断疑为恶性肿瘤的病例确诊为良性病变,避免了仅靠影像学诊断而造成的误诊误治,也使其他肿瘤患者获得准确的病理诊断,从而接受合理规范的治疗。2.2 纵隔镜检查在肺癌分期与治疗中的价值 肺癌临床cTNM分期与术后病理pTNM分期的一致性仅为45.3%,其根本原因在于未知纵隔淋巴结有无转移。回顾文献报导,纵隔镜检查能检查患者无纵隔淋巴结转移,为肺癌的分期和治疗提供准确依据,以免对一些不能治愈的病例进行不必要的开胸探查,并有助于对准备接受辅助治疗的病例正确分期。Inoue认为:对于那些诊为cN1期的术前小细胞肺癌患者,有必要行纵隔镜检查,尽可能排除纵隔淋巴结转移。对于N2期患者,一般都强调有选择地进行手术,即主要是那些术前未发现,开胸时才发现有纵隔淋巴结转移并能予以切除的患者,以及极少数术前纵隔镜检查发现为N2期,但在技术上尚能切除的患者。对于影像学检查发现纵隔淋巴结肿大的肺癌患者,若纵隔镜查阴性,可直接手术;若为阳性,则考虑其他方法或进行术前诱导治疗。如行手术治疗,完全切除的可能性很小,预后也很差,5年生存率常<10%。FreixientGilart等分析认为,纵隔镜检查对支气管肺癌分期有重要意义。在确定有无纵隔淋巴结转移时,其敏感性为81.2%、特异性为100%、准确性为93.3%、阳性预测值100%、阴性预测值91%,说明其准确性、可靠性均很高。2.3 纵隔镜检查的并发症 纵隔镜检查较开胸手术探查或胸腔镜检查创伤小、费用低、诊断准确率高。但纵隔镜检查毕竟是一种创伤性检查,有一定风险。MartindeNicolasSerrahima等对行纵隔镜检查的1618例进行回顾性分析,并发症34例(2.1%),其中13例(0.8%)有明显出血,2例(0.74%)左喉返神经轻瘫,4例(0.25%)感染,3例(0.18%)气胸,1例(0.06%)食管穿孔,1例(0.06%)纵隔乳糜症,无死亡。由此说明,纵隔镜检查作为一种纵隔病变定性的有效方法,由有经验的外科医生操作,其并发症发生率很低。有人甚至认为纵隔镜检查可安全地应用于大多数门诊患者。2.4 纵隔镜检查的局限性 和大多数临床检查方法一样,纵隔镜也有其检查的局限性,像前纵隔、气管后区及距气管较远的其他部位,以及由于血管的阻挡而不能观察到的区域,非纵隔镜能到达而应列为纵隔镜检查的盲区。对于此处的肿块或淋巴结,必要时行前纵隔切开术检查,或同时行纵隔镜上下结合检查以及胸腔镜检查以弥补纵隔镜检查之不足。3 纵隔镜检查应用的展望纵隔镜检查于70年代引入我国临床,是纵隔疾病鉴别诊断的一种重要手段。随着CT、MRI、超声波及纵隔穿刺活检等新技术的不断出现,纵隔镜检查的临床应用率逐渐下降。但实践表明,各种新的检查方法既有优势和特点,又有其局限性。我们的体会是:将各种检查方法有机结合起来,才能明显提高诊断疾病的准确性。纵隔镜检查与各种新技术结合,其应用范围会更为广阔。目前视频技术结合的纵隔镜用于临床,这不仅扩大了纵隔镜检查的视野,而且大大提高了操作的准确性和简便性。研究表明,纵隔镜检查仍为一种安全、有效的纵隔病理检查方法,可在实施治疗前获得明确的纵隔疾病的病理诊断,能避免误诊、误治给患者带来的危害。